你不知道的狂犬病_运动建议

点击上方“医学学霸笔记”可以订阅哦！1什么是狂犬病

故事的开头，要从一个风和日丽的下午开始说起，我们的学霸小博兴致勃勃地和师兄们来到实验室绑小白鼠，小白鼠从小就听鼠爸鼠妈说过，养兵千日用兵一时，每天的饲料不是白吃的。终于这一天到来，小白鼠感叹自己命不久矣，但自幼在鼠窝里练仰卧起坐，小白鼠已经身强体壮，终于可以为家里人报仇雪恨，于是愤怒地咬了小博一口。

学霸立刻想到，宝宝要赶紧打狂犬疫苗和抗病毒血清！！！狂犬病不是只有狗才会传染给人吗？这跟小白鼠有什么关系？小博想到“所有哺乳动物都可患狂犬病。——美国CDC”。同时涉及到此病的传染方式（主要是通过动物咬人时动物唾液中的狂犬病毒经咬伤处的伤口侵入人体而感染人，伤人动物以犬伤多见。）狂犬病是由狂犬病毒侵犯中枢神经系统引起的一种动物源性传染病。人、家畜和野生动物都可以感染，主要通过破损的皮肤或黏膜侵入人体，临床大多表现为特异性恐风、恐水、咽肌痉挛，进行性瘫痪等。狂犬病一旦发病，其进展速度很快，病程多在3~5天，很少有超过10天的，几乎为%死亡。狂犬病目前无特效药治疗，唯一控制的方法就是及时处置，毕竟是人命关天的大事呢！绝大多数狂犬病的发病是由于没有接受规范的暴露后预防处置，包括接受暴露后处置较晚，多出咬伤等严重暴露，以及头、颈部咬伤时难以彻底进行伤口清洗等。Krebs对于28例使用疫苗后仍发病的案例进行回顾性分析发现，90%的病例未应用被动免疫制剂，或者应用方法不当。小编参考了世界卫生组织和美国疾控中心的技术指南，以及国内外最新研究进展和中国疾病预防控制中心专家编写的版的《狂犬病预防技术指南》来解释以下几个问题：怎么会得狂犬病，得了后该怎么处置，如何打疫苗以及为什么要这样打。2怎样会得狂犬病

在被小白鼠袭击以后，小博及时注射了狂犬疫苗和抗病毒血清。

然而……

后来另外一位学霸小薇告诉小博：疫苗是不用打的！

(⊙o⊙)啊！难道钱白花了吗？！

“暴露于啮齿类动物、家兔和野兔时通常无需接受狂犬病暴露后免疫预防—《版狂犬病预防指南》”。

为什么啮齿类动物可以得狂犬病却不会传染给人呢？

WHO指出，对北美洲和欧洲狂犬病流行地区的野生和家栖啮齿类动物的大规模检测显示，此类动物极少感染狂犬病，狂犬病病毒终端溢出性感染仅为偶发事件，说明此类动物并非狂犬病的储存宿主，也不参与该疾病的流行和传播。美国CDC也指出，啮齿类和兔形目极少感染狂犬病，也未发现此类动物导致人间狂犬病的证据。

那么人与人之间可以传播吗？

人与人之间一般接触不会传播。只有发了病的狂犬病人咬了健康人并将并病毒传给对方，才有传播狂犬病的可能。直接接触狂犬病人或病人发病前几天的排泄物，如唾液、尿液等也有传播的危险；间接接触狂犬病人污染的用具，受到感染的可能性很小；狂犬病人的器官、组织（如角膜、肾）移植给健康人则有极高的传播狂犬病的危险性。不能通过胎盘传给胎儿，但可以通过乳汁传给婴儿。3关于狂犬疫苗的免疫程序

可是学霸小博已经打了疫苗了。

海带采访学霸，学霸你总共打了几次疫苗呢？

小博说：“5次！！！”

啊！为什么暴露后需要注射5次疫苗呢！？

这就涉及到了免疫程序的问题：

5针法程序：第0、3、7、14和28天各接种1剂，共接种5剂。

“2-1-1程序”：第0天接种2剂（左右上臂三角肌各接种1剂），第7天和第21天各接种1剂，共接种4剂（次程序指适用于我国已批准可以使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗产品）人类最早由路易斯巴德应用感染狂犬病病毒的干燥兔脊髓悬液的减毒活病毒尝试预防狂犬病，连续注射13针而获得成功。之后研发的灭活神经组织疫苗需要连续接种14-21针。随着细胞培养疫苗的出现，疫苗的免疫原性有了较大提高，通过实验不同免疫针次和间隔时间进行抗体应答比较，对比效价比高于2.5IU/剂的细胞培养疫苗可采用简化的接种程序，欧洲率先采用0、3、7、14、28、90天注射的6针接种程序。随着研究数据的积累发现第6针疫苗的接种并不能显著提高抗体水平，所以改为根据受种者的具体情况决定是否接种第6针，一般情况下仅需要接种5针。之后，“5针法”被WHO推荐且目前仍在全球广泛应用。年，前南夫拉斯的zagreb公共卫生研究院针对不同种类狂犬病疫苗进行不同间隔接种的免疫程序所产生的中和抗体时间较早，且水平较高，此免疫程序所产生的中和抗体时间较早，且水平也较高，此免疫程序被称为“2-1-1程序”。年WHO在狂犬病专家委员会第八次会议中正式推荐应用。美国免疫实施顾问委员会于年在综合已发表文献的基础山，建议健康成年人在规范处置的情况下，可采取原5针免疫程序减少最后1针的方法，即在0、3、7、14天注射的“简易4针法”。

目前，WHO推荐的暴露后免疫肌肉注射程序包括“5针法”和“2-1-1程序”及ACIP推荐的“简易4针法”。推荐的暴露前免疫肌内注射方案为3针疫苗，分别为0、7、和21、28天接种。我国批准上市的狂犬病疫苗暴露后免疫程序包括“5针法”和“2-1-1”程序两种，各疫苗的免疫程序以国家食品药品监督管理总局批准的疫苗使用说明书为准。

总之，疫苗发展经历了漫长的过程，经过大量的实验和数据的支持得出这样的免疫程序能够显著提高抗体的量。

WHO仅推荐小鼠脑内中和试验和荧光灶抑制试验（RFFIT）检测中和抗体，认为免疫后血清中的病毒中和抗体大于等于0.51UI/ml即达到有效保护水平。国内外疫苗的临床研究数据显示，疫苗暴露后免疫14-28天中和抗体滴度已经处于峰值。是不是一旦暴露了就必须完成所有的免疫程序呢(打完5针)？WHO推荐了一种10日观察法

十日观察法：暴露后预防处置应立即开始。如果伤人动物在10日观察期内保持健康，或经可靠的实验室使用恰当诊断技术证明该动物未患狂犬病，则可终止免疫接种。10日观察法仅限于家养的犬、猫和雪貂，且伤人动物需有2次明确记载有效的狂犬病疫苗接种史。

4关于抗病毒血清

狂犬疫苗就够了吗？

学霸小博告诉海带，他第一次打的时候打了两针，海带猜测另外一个注射的应该是——抗病毒血清。

那么什么情况下需要打抗病毒血清呢？

WHO狂犬病专家咨询委员会建议，对于狂犬病病毒III级暴露者，应在接种疫苗的同时对伤口进行彻底清洗并在周围浸润注射被动免疫制剂，即人狂犬病免疫球蛋白或马源狂犬病血清，以阻止病毒进入神经组织而获得快速保护作用。另外，对于免疫功能严重低下的暴露者，即使II级暴露，也应联合应用被动免疫制剂。

抗病毒血清作为狂犬病病毒的特异性被动免疫制剂，无需机体免疫应答过程就能够对狂犬病病毒进行及时中和。期主要作用为在疫苗诱导机体产生有效抗体之前，在患者暴露部位立即提供所需的中和抗体，其作用迅速而短暂，而疫苗诱导产生抗体虽需1-2周的时间，但抗体可持续数年。在第一针疫苗注射后至机体产生足量抗体（0.51UI/ml）之前（主动免疫诱导的保护空白区或称高风险感染期），被动免疫制剂可为该高风险时段提供免疫保护。在高风险感染期伤口周围浸润注射的被动免疫制剂可使伤口局部获得高浓度的中和抗体，阻断病毒在伤口中的扩散。值得注意的是，伤口周围浸润注射的中和抗体并不会令外周循环中的抗体水平显著提高。

以下简要介绍以下暴露分级和相应的处理方式：

I级：

（1）接触或喂养动物；（2）完好的皮肤被舔；（3）完好的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病理的分泌物或排泄物。

处理方式：确认接触方式可靠则不需处置。

II级：（1）裸露的皮肤被轻咬；（2）无出血的轻微抓伤或擦伤；处理方式：处理伤口+接种狂犬疫苗。

III级别：

（1）单处或多出贯穿皮肤（肉眼可见出血或皮下组织）的咬伤或抓伤；（2）破损皮肤被舔舐（应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损）；（3）黏膜被动物唾液污染；（4）暴露于蝙蝠（当人与蝙蝠质检发生接触时应考虑进行暴露后预防，除非暴露者排除咬伤、抓伤或黏膜的暴露）。处理方式：处理伤口+注射狂犬病被动免疫制剂（狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白）+注射狂犬疫苗。5没被狗咬之前，能不能提前预防？

众所周知，很多疫苗都是可以提前打的，在暴露的时候，就可以凭借免疫力来避免患病。

那么狂犬病，也是可以提前预防的。我们称其为“基础免疫”。

像类似小博这种从事狂犬病病毒相关的科研工作，就需要进行基础免疫和或加强免疫。需要基础免疫的人群：所有持续、频繁暴露于狂犬病病毒危险环境下的个体均推荐进行暴露前预防性狂犬病疫苗接种，如接触狂犬病病毒的实验室工作人员、可能涉及狂犬病病人管理的医护人员、狂犬病人的密切切除者、兽医、动物驯养师以及经常接触动物的农学院学生等。免疫程序：第0天、第7天和第21天（或第28天）分别接种1剂，共接种3剂。

接种途径、部位、剂量：肌肉注射。2岁及以上儿童或成人于上臂三角肌注射；2岁以下儿童于大腿前外侧肌注射。禁止臀部肌肉注射。每剂0.5ml或1.0ml

基础免疫的免疫程序也是基于大量的实验。

Morris的研究显示，接受3针狂犬病疫苗。所有接种者的血清抗体均阳转，但抗体滴度与年龄增长呈负相关。我国使用国产纯化人Vero细胞免疫按照0、7、21、天各1针的程序进行暴露前免疫，结果显示，受试者血清中和抗体阳转率为%。而采用2针进行初次免疫，1年后抗体明显下降，但3针仍能维持在87.9~%，加强免疫1针后14天抗体水平迅速提高。

那么像小博这样的科研人员按照基础免疫的程序打了疫苗后有效期是多久呢？如处于暴露前预防的目的，则已接受全程基础免疫者无需定期进行加强免疫。定期加强免疫仅推荐用于因职业原因存在持续、频繁或较高的狂犬病病毒暴露奉献着（如接触狂犬病病毒的实验室工作人员和兽医）。

免疫程序：接触狂犬病病毒的实验室人员每6个月监测一次血清中和抗体水平；兽医、动物疫控部门每2年监测一次血清中和抗体水平。当血清中和抗体水平0.5IU/ml时需加强接种1剂。

6再次暴露后程序对于曾经接受过疫苗全程接种者，如3个月内再次暴露，如致伤动物健康且已被免疫，并能进行10日观察，可以推迟加强免疫；超过3个月以上再次暴露者，需第0天和第3天各接种1剂疫苗；若使用了效力不确定的疫苗、之前未全程接种或暴露严重的III级暴露者，在再次暴露后则需全程进行疫苗接种。

按暴露前或暴露后程序完成了全程狂犬疫苗接种者，以后均无需使用被动免疫制剂。

文字：海带Eponine

编辑：海带EponineElbert_C

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